Transesplenic access in the treatment of varicose gastrointestinal bleeding. Case and technical report / Uso do acesso transesplênico no tratamento do sangramento gastrointestinal varicoso. Relato de caso e técnica

ABSTRACT Varicose gastrointestinal bleeding is one of the major causes of morbidity and mortality in patients with chronic liver disease. Endoscopic treatment is the first therapeutic line for these patients, however, for those whom this therapeutic modality fail, a broad knowledge of alternative treatment options may improve the prognosis. We describe a case of a patient who were successfully embolized from gastroesophageal varices via transsplenic access.

RESUMO O sangramento gastrointestinal varicoso está entre as maiores causas de morbimortalidade nos paciente com doença hepática crônica. O tratamento endoscópico é a primeira linha terapêutica neste pacientes, porém naqueles que apresentam falha nesta modalidade terapêutica, o amplo conhecimento de opções alternativas de tratamento pode melhorar o prognóstico. Descrevemos um caso de paciente submetido à embolização com sucesso de varizes gastresofágicas por acesso transesplênico.

Hemorragia digestiva alta por várices gástricas secundarias a trombosis de vena esplénica tratada con esplenectomía / Upper gastrointestinal bleeding due to gastric varices secondary to splenic vein thrombosis treated by splenectomy

Upper gastrointestinal bleeding secondary to acute variceal hemorrhage is a medical emergency, with significant morbidity and mortality, which usually requires a multidisciplinary approach from gastroenterologists, intensive care physicians, and surgeons. The most common cause of variceal bleeding is the one that arises from portal hypertension associated with cirrhosis, and best described in terms of prevention, initial management and following treatment that in the minority of cases can be definitive without complex interventions, including liver transplant in cirrhotic patients. Within the etiologies not arising from portal hypertension, splenic vein thrombosis is one of the most important. Characterized by an endoscopic appearance of fundal or isolated gastric varices, without esophageal involvement, a variable number of cases manifest clinically as variceal hemorrhage. Based on different pathophysiology compared to esophageal varices, response to initial treatment is different, endoscopic management involve the use of adhesives (e.g. cyanoacrylate) as treatment of choice, and, in selected cases, surgical treatment can provide a definitive solution. Here we present a clinical case of an adult patient, without history of cirrhosis, who presented to the emergency department with severe upper gastrointestinal bleeding secondary to gastric varices, admitted in Intensive Care Unit and treated with endoscopy. Complementary studies with abdominal CT showed spleen vein thrombosis, enlarged spleen and multiple varicesin gastric body and fundus. After stabilization, splenectomy was performed as definitive treatment, with regression of gastric varices on ambulatory control with an upper endoscopy...

La hemorragia digestiva alta por sangrado variceal agudo constituye una emergencia médica, con morbimortalidad significativa asociada, requiriendo manejo multidisciplinario de gastroenterólogos, intensivistas y cirujanos. El sangrado variceal por hipertensión portal secundario a daño hepático crónico es el más habitual y mejor caracterizado en prevención, enfrentamiento inicial y manejo posterior, que en la minoría de los casos puede ser definitivo, sin intervenciones complejas, incluyendo trasplante hepático en pacientes cirróticos. Dentro de las causas de sangrado variceal no asociadas a hipertensión portal, la trombosis de vena esplénica es una de las principales. Caracterizada por presentarse en endoscopia como várices gástricas fúndicas o aisladas sin compromiso esofágico, se manifiestan clínicamente como sangrado variceal agudo en un porcentaje variable de casos. Por tener etiopatogenia distinta a las várices por hipertensión portal, la respuesta frente a las medidas terapéuticas iniciales es distinta, el tratamiento endoscópico de elección es el uso de adhesivos tipo cianoacrilato, y en casos seleccionados, el enfrentamiento quirúrgico puede ofrecer una solución definitiva. Presentamos el caso de una paciente sin antecedentes de daño hepático crónico, que se presentó con hemorragia digestiva alta por sangrado de várices gástricas, con manejo inicial en unidad de paciente crítico y hemostasia por vía endoscópica. En estudio complementario se objetivó trombosis de la vena esplénica con esplenomegalia y múltiples formaciones varicosas en fondo y cuerpo gástrico. Posterior a estabilización se realizó esplenectomía como manejo definitivo, logrando regresión de várices gástricas en endoscopia de control...

Growth of the lower spleen pole remaining after subtotal splenectomy in rats

PURPOSE: To determine whether the lower pole of the spleen grows after subtotal splenectomy following ligature of major spleen blood vessels. METHODS: Thirty-nine Wistar rats (328.8 ± 27.8 g) submitted to subtotal splenectomy with preservation of the lower splenic pole were divided into two groups: group 1 (control, n=20), immediate removal of the lower pole; group 2 (n=19), removal of the pole on postoperative day 80. The length, width and thickness of the pole were measured. In the control group, mean percent pole weight was calculated immediately after surgery in a direct and indirect manner. In the first case, the weight of the lower pole was divided by overall spleen weight; in the second case, pole weight was divided by the ideal weight of the spleen obtained by linear regression analysis. The results of the two calculations were compared. Macro- and microscopic examinations of the pole were performed. RESULTS: In group 1, no significant difference in mean percent pole weight was observed between the direct and indirect method. In group 2, mean percent pole weight obtained by indirect calculation on day 80 was higher than in group 1 (p<0.001). In group 2, mean length, width and thickness of the pole remnant increased from the first to the 80th day (p<0.05). Histological analysis showed preserved tissue architecture and features compatible with cell hyperplasia in group 2. CONCLUSION: The lower pole splenic remnant presented statistically significant growth up to postoperative day 80 after subtotal splenectomy, even after ligature of the major spleen vessels. Light microscopy revealed changes compatible with cell hyperplasia.

OBJETIVO: Verificar se o pólo inferior do baço cresce após a esplenectomia subtotal mesmo com a ligadura dos vasos esplênicos principais. MÉTODOS: 39 ratos, Wistar, pesando 328,8g ± 27,79 foram submetidos à esplenectomia subtotal com preservação do pólo inferior e distribuídos em dois grupos de acordo com a época da retirada do referido pólo: 1- controle (n=20)-retirada imediata; 2(n=19); retirada no 80º dia de pós-operatório. Foram medidos o comprimento, largura e espessura do pólo inferior. No grupo controle, o percentual médio do pólo inferior foi calculado imediatamente após a cirurgia de forma direta e indireta, e no grupo 2 de forma indireta. No cálculo direto dividiu-se o peso do pólo inferior pelo peso global do baço. No cálculo indireto dividiu-se o peso do pólo inferior pelo peso ideal do baço obtido por análise de regressão linear. Foi realizada a comparação entre esses dois cálculos. Foi realizado o exame macro e microscópico do pólo inferior. RESULTADOS: Não houve diferença significante entre o cálculo direto e indireto do percentual médio do pólo inferior no grupo 1. No grupo 2 o percentual médio do pólo inferior, por cálculo indireto, no 80º dia foi maior que no grupo 1 (p <0,001). A média do comprimento, largura e espessura desse remanescente no grupo 2 aumentou do 1º para o 80º dia( p<0,05). A análise histológica mostrou no grupo 2 manutenção da arquitetura esplênica e sinais compatíveis com hiperplasia celular. CONCLUSÃO: O pólo inferior do baço remanescente da esplenectomia subtotal, mesmo com a ligadura dos vasos esplênicos principais, apresentou média de crescimento significante no 80º dia de pós-operatório e à microscopia óptica de luz houve sinais compatíveis com hiperplasia celular.

Lípides plasmáticos em ratos após cirurgia esplênica - efeito de dois tipos de dieta / Effects of two types of diet on plasma lipids in rats submitted to splenic surgery

OBJETIVO: Verificar o efeito da esplenectomia total e da ligadura dos vasos esplênicos principais nos lípides plasmáticos de ratos alimentados com dieta controle ou dieta acrescida de 2,5 por cento de colesterol. MÉTODOS: Foram utilizados 99 ratos Wistar, machos, pesando entre 273 g e 427 g (MA 349,46; DP 35,54), distribuídos aleatoriamente em quatro grupos: grupo 1, controle (n=19), não operado; grupo 2 (n=19), manipulação do baço; grupo 3 (n=31), esplenectomia total; grupo 4 (n=30), ligadura simultânea da artéria e veia esplênicas. Após a dosagem dos lípides plasmáticos, os ratos foram distribuídos em dois subgrupos, de acordo com a dieta prescrita após o início do experimento (subgrupo A, dieta controle; subgrupo B, dieta acrescida de 2,5 por cento de colesterol). Depois de 90 dias, foi realizada nova coleta de sangue para dosagem de lípides. RESULTADOS: Não houve diferenças significantes nos níveis de lípides entre os quatro grupos, no início do experimento (p>0,05). Nos subgrupos 1A, 2A e 4A, não ocorreram alterações significantes da HDL-colesterol, da VLDL-colesterol e triglicérides. A LDL-colesterol caiu significantemente nos subgrupos 1A e 2 A (p<0,05), e não significantemente no 4A (p>0,05). Nos subgrupos 1B, 2B e 4B, houve aumento significante do colesterol total, LDL-colesterol, VLDL-colesterol (p<0,05), e não significante da HDL-colesterol. No grupo 3, houve aumento significante dos lípides (p<0,01), principalmente no subgrupo 3B, exceto a HDL-colesterol, cujo aumento não foi significante. Nesse grupo, o colesterol total e a LDL-colesterol foram significantemente maiores que os dos grupos 1, 2 e 4. CONCLUSÃO: A esplenectomia total provoca aumento do colesterol total, da LDL-colesterol, da VLDL-colesterol e dos triglicérides, que é mais significante nos animais alimentados com a dieta acrescida de colesterol. A ligadura simultânea da artéria e da veia esplênicas previne contra as alterações dos níveis de lípides plasmáticos...

OBJECTIVE: The objective was to verify the effect of total splenectomy and ligature of the splenic vessels on the plasma lipid levels in rats fed a control diet or a diet supplemented with 2.5 percent cholesterol. METHODS: Ninety-nine male Wistar rats weighting between 273 and 427g (arithmetic mean: 349.46 ± 35.54) were randomly divided into four groups: group 1- control (N=19), nonoperated; group 2 - sham (N=19), laparotomy with spleen manipulation; group 3 -TS (N=31), total splenectomy; group 4 (N=30) simultaneous ligature of the splenic artery and vein. Blood was collected from all animals for determination of plasma lipids at the beginning of the experiment. Rats were than divided into two subgroups receiving either control diet (subgroup A) or diet supplemented with 2.5 percent cholesterol (subgroup B). Another blood sample was collected 90 days later for a new determination. RESULTS: No significant difference in plasma lipids between the four groups was observed at the beginning (p>0.05). In subgroups 1A, 2A and 4A, there was no significant difference in the values of HDL, VLDL and triglycerides, except LDL that dropped significantly in subgroup 1A and 2A (p<0.05) and not significantly in subgroup 4A. In subgroup 1B, 2B and 4B there was a significant increase in late postoperative plasma total cholesterol, LDL, VLDL (p<0.05) and a not significant increase of HDL. In total splenectomy, at late postoperative there was a significant increase of cholesterol, LDL, VLDL and triglycerides, especially in subgroup B. In group 3 the cholesterol, LDL and triglycerides were more significant than in groups 1, 2 and 4. CONCLUSION: Total splenectomy caused a more significant increase of cholesterol, LDL, VLDL and triglycerides in rats fed a cholesterol diet. The simultaneous ligature of vein and artery prevented alterations in plasma lipids observed in rats submitted to total splenectomy and maintained lipid levels similar to those of the...

Hipertensao porta esquistossomótica na criança: medidas diretas do diâmetro externo da veia esplênica e dos valores tensionais do sistema porta. Estudo das correlações entre si e com algumas variáveis biométricas / Schistosomotic portal hypertension in child: direct measures of the splenic vein external diameter and the portal pressure values. Study of the correlation between itself and with some biometric variables

A operação de desconexão ázigos-porta e esplenectomia foi realizada, eletivamente, em 48 crianças com hipertensão porta esquistossomótica diagnosticada pelas avaliações clínica, laboratorial, radiológica, endoscópica, histopatológica e pelos valores tensionais do sistema porta. Realizaram-se medição direta do diâmetro externo da veia esplênica no per-operatório e medições dos valores tensionais do sistema porta, no pré-operatório pela medida da pressão porta transparietoesplênica, e no per-operatório pelas medidas das pressões portas inicial, pós-esplenectomia e pós-desconexão ázigos-porta completa. O diâmetro externo da veia esplênica foi medido a cerca de 5 cm de sua ligadura no hilo do baço, com régua de plástico e com o paciente em apnéia expiratória. A pressão porta pré-operatória transparietoesplênica foi medida durante a realização da esplenoportografia, com o paciente em decúbito dorsal e sob anestesia geral ou sedação diazepínica. As pressões portas per-operatórias, determinadas nos diferentes tempos da operação de desconexão ázigos-porta com o paciente em apnéia expiratória, foram medidas através de cateterização de veia tributária da veia mesentérica superior. O nível zero, adotado para medições das pressões portas pré e per-operatórias, situava-se no ponto localizado na metade da distância entre a parte externa da superfície anterior do esterno, à altura do terceiro espaço intercostal, e o ponto mais externo da superfície posterior do tórax. O diâmetro externo da veia esplênica variou de 5mm a 12mm (8,8 ñ 1,7mm), observando-se a relação direta dos valores desse diâmetro com a idade, o peso corporal e a estatura, mas não com o sexo e a cor. O diâmetro externo da veia esplênica não apresentou correlação com os níveis pressóricos do sistema porta...

Evaluación de dos tipos de by pass veno-venoso en el trasplante hepático experimental en cerdos / Evaluation of 2 types veno-venous by pass in experimental liver transplantation

Se compararon 2 tipos de "by pass" veno-venoso sin anticoagulación sistémica para estudiar los cambios hemodinámicos y metabólicos necesarios en el trasplante hepático. Se usaron 24 cerdos hembras, de entre 25 a 30 Kg.; se usó la técnica de Terblanche para la ablación e implante con dos tipos de "by pass": esplenocavoyugular y esplenoyugular y se utilizó solución Ringer Lactato a 4§C para la preservación. Se efectuaron mediciones de presión venosa central arterial media y frecuencia cardíaca mediante transductores. Se formaron 4 registros antes, durante y después de la cirugía. Se midieron además la cantidad de soluciones transfundidas, la diuresis horaria, estado ácido base, el ionograma sanguíneo y los requerimientos de bicarbonato. Los resultados demuestran que el uso del "by pass" esplenocavoyugular tiene menor índice de complicaciones, mejor control hemodinámico con menores requerimientos de sangre,solucionesy bicarbonato para mantener una mayor estabilidad intraoperatoria

Trombose da veia esplênica como causa de hemorragia digestiva: varizes gástricas rotas ou gastrite hemorrágica secundária a hipertensäo portal? / Splenic vein thrombosis as cause of digestive hemorrhage: ruptured esofageal varices or hemorrhagic gastritis secondary to portal hypertension?

Säo discutidos a evoluçäo clínica e o tratamento de dois pacientes com pancreatite crônica de etiologia alcoólica, complciada com hemorragia digestiva localizada no corpo e fundo gástricos. O quadro clínico e as características endoscópicas sugeriram tratar-se de hemorragia secundária à gastrite hemorrágica e näo à ruptura de varizes. Os reconhecimento da gastrite hemorrágica como forma de apresentaçäo da hipertensäo portal segmentar explicaria, em parte, a dificuldade em se diagnosticar a etiologia da hemorragia digestiva decorrente da trombose da veia esplênica e poderia ampliar as possibilidades terapêuticas no tratamento dessa forma de hipertensäo portal, bem como daquelas secundárias às hepatopatias crônicas